上一期出镜的是我们甲状腺癌中的老大，“乳头状癌”，这一期由我们家族的老二“滤泡性癌”来讲讲自己的故事。
甲状腺滤泡性癌简介
大家好，我是甲状腺滤泡性癌，广义上来说我属于甲状腺滤泡性肿瘤的一种，我的特点是怕冷，常常裹着一件棉大衣，叫“包膜”。我有一系列的病变谱系，现在就请来认识下不同病变阶段的我。
Step1：如果我把自己裹得严严实实，毫无破绽，那我就是良性的“滤泡性腺瘤”；
Step2：如果棉大衣有了小漏洞，但依然可以遮风挡雨，尚能兜住里面的肿瘤成分，那你还不能叫我为癌，医生常常给我冠上“恶性潜能未定的滤泡性肿瘤”，由于我的生长行为有些可疑，可能会发生侵袭，所以需要定期随访哦。
Step3：如果棉大衣扯破钻风了，我内部的小肉肉就会往包膜外生长（专业术语叫“包膜浸润”），那我就成恶性的“滤泡性癌”。如果我一头扎到血管里，形成血管侵犯，那我也是“滤泡性癌”。
Step4：即便发展成恶性的“滤泡性癌”，我们也分微小浸润和弥漫浸润。前者预后相对较好，只有包膜血管侵犯的数量较多（≥4灶）以及弥漫浸润时，预后才会有不同程度的降低。
“滤泡性癌”与“滤泡腺瘤”的良恶性鉴别
我俩成分非常相似，不管是超声（B超）、影像（CT）还是甲状腺细针穿刺后的病理检查，都比较难帮我们俩区分开。因此穿刺报告阶段很难给个十分明确的诊断。不必着急，等手术下来的大标本，仔仔细细查看过我的棉袄有没有被侵犯，有没有血管侵犯这些破坏性生长的证据，才能定我的性质。
除此之外，基因检测的辅助诊断也能给我们一些有用的参考价值。甲状腺腺滤泡癌的常见分子病理特点是：RAS突变、PAX8/PPARr重排。滤泡性肿瘤中较常出现 RAS 突变，但不管是良性的滤泡腺瘤，还是恶性的滤泡性癌，均有检出RAS 突变的可能。因此尽管RAS突变与癌症相关，但甲状腺结节患者中出现RAS突变，并不意味着就是甲状腺癌。那RAS检测对甲状腺癌的个体化诊疗有什么价值？目前的证据显示如果RAS突变是唯一突变，则目标甲状腺结节的恶性程度不高（良性结节、或低风险滤泡性甲状腺肿瘤）。如果在RAS基础上合并其他基因突变，特别是TERT启动子、EIF1AX或P53/ target=_blank class=infotextkey>P53突变时，则预示高侵袭甲状腺癌的风险明显增高。因此RAS突变具有预测甲状腺结节恶性风险度和协助决策治疗方案的价值。' fill='%23FFFFFF'%3E%3Crect x='249' y='126' width='1' height='1'%3E%3C/rect%3E%3C/g%3E%3C/g%3E%3C/svg%3E)
甲状腺滤泡性肿瘤常见基因突变
RAS，也是鼠类肉瘤病毒的基因片段，属于原癌基因。这一家兄弟多，KRAS主战消化道肿瘤和肺癌；NRAS、HRAS主攻甲状腺癌。作为病毒基因的后代，他们平时潜伏，就等待着突变激活。现在的证据显示RAS是肿瘤发生的早期事件，对良恶性的鉴别能力有限，但可以结合其它基因突变，用于预测甲状腺结节恶性风险度和协助决策治疗。
TERT，中文名端粒酶逆转录酶。端粒的长度与细胞寿命有关，是秦始皇苦苦寻找的长寿密码。它长在染色体的末端，细胞复制的时候，端粒会变短，短到一定的程度，细胞就不能再生娃了，宣告细胞也老了。所以它被叫做控制细胞寿命的“钟”。肿瘤很贪心，它想要永生，就得摆脱“钟”的控制，于是开启了TERT启动子突变，这个突变会导致端粒酶大量生产，端粒酶是“端粒修补小能手”，它就帮忙把短了一点的端粒补补长，让肿瘤细胞永葆青春。TERT启动子突变在侵袭性甲状腺癌中更常见。因此BRAF/RAS+TERT启动子突变共同发生时，癌的武力值就加强了。
PAX8/PPARr重排，PAX8属于转录因子家族，本身的工作是调节甲状腺滤泡细胞的生长和分化。PPARr是激素的核受体，跟增殖、抗炎相关。平时各干各的，井水不犯河水。一旦他们手拉手在一起了，PAX8/PPARr融合蛋白就能发挥癌基因的工作，唆使甲状腺滤泡细胞癌变，三分之一左右的滤泡性癌患者会携带这种变异。
预后如何？—TNM分期，预后判断小工具
TNM是医生判断病情严重程度的一把钥匙，这把钥匙由3个密码构成，T = 原位肿瘤情况（肿瘤大小及侵犯周围脏器情况）、N = 淋巴结转移、M = 远处转移。每种肿瘤的组合方式都有差别，下图仅适用于分化型甲状腺癌，包括乳头状癌和滤泡性癌。
| T1 | 肿瘤≤2cm，局限甲状腺内 |
| T2 | 2cm <肿瘤≤4cm，局限甲状腺内 |
| T3 | 肿瘤>4cm，局限甲状腺内或微微向甲状腺外生长 |
| T4a | 肿瘤突破甲状腺包膜，侵犯皮下软组织、喉、气管、食道、喉返神经中任意一项 |
| T4b | 邻近脏器，如椎前筋膜，纵隔血管或颈动脉 |
甲状腺滤泡性癌的总结
我与其它滤泡性肿瘤病变长得很像，共用这张脸的病变们，跨越的病理类型很广，从良性、恶性到交界性都有可能。要想区分我们，在病理形态学的基础上，还要结合基因检测多种手段做综合评估。RAS突变虽然对良恶性鉴别能力有限，但叠加TERT、PAX8/PPARr或TP53突变时，可用于预测甲状腺结节恶性风险度和协助决策治疗方案。
瑞金病理内分泌亚专科介绍
目前瑞金病理内分泌亚专科在谢静主任的全力推进下，密切与临床及新时代下的分子诊断和精准治疗要求相结合，负责包括了甲状腺、甲状旁腺、肾上腺及垂体等器官的疾病诊断和研究工作，积累了相当丰富的宝贵经验。同时谢静主任和科室同事自主创新开展了多种内分泌肿瘤或遗传综合征相关的分子检测，为临床诊治及科研提供了更丰富的基础和依据。
